La Cirugía Bucal es una especialidad de la Odontología que trata del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades, heridas y defectos de la boca y la estructura dental. Dentro de los tratamientos más frecuentes en Cirugía Bucal podemos encontrar: los dientes incluidos (muelas del juicio y caninos incluidos), las fenestraciones, la cirugía periapical, los frenillos bucales y los torus maxilares.
¿Qué es un diente incluido?
Los dientes incluidos son dientes que no han erupcionado durante su periodo normal de erupción y permanecen dentro del hueso, parcial o totalmente.
Cualquier diente puede sufrir este proceso de inclusión, pero suele afectar sobre todo a los terceros molares (muelas del juicio) superiores e inferiores, y a los caninos (colmillos) superiores. Esto es debido a que estos dientes son los últimos en erupcionar y, por lo tanto, tienen más problemas de espacio. En estos casos debemos descartar cualquier tipo de patología y realizar una radiografía panorámica (ortopantomografía) para poder saber la causa en este retraso de la erupción.
Cuando nos encontramos con uno o varios dientes incluidos, podemos tomar tres actitudes:
1) Abstención terapéutica
2) Extracción quirúrgica
3) Recolocación del diente incluido en la arcada dentaria
La abstención terapéutica no suele ser aconsejable, ya que todo diente incluido es susceptible de producir patología (de tipo infeccioso, quistes, reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes, etc.)
Sin embargo, existen situaciones en las que deberemos adoptar esta conducta y hacer controles periódicos del paciente. La extracción quirúrgica se realizará en último caso, cuando no se pueda llevar a cabo un tratamiento de ortodoncia para colocar el diente en su sitio, haya patología asociada a la inclusión (quistes voluminosos, infección, reabsorción de las raíces de dientes vecinos…) o una enfermedad general grave.
El tercer molar incluido, sobre todo el inferior, tiene una consideración especial, ya que su extracción ha de plantearse como primera opción de tratamiento. La recolocación del diente incluido en la arcada dentaria es el tratamiento de elección para todo diente incluido que tenga importancia estética y funcional, y puede llevarse a cabo mediante dos tipos de procedimientos:
A) Quirúrgico-ortodóncico: es un procedimiento que combina cirugía y ortodoncia.
B) Quirúrgico: requiere sólo cirugía.
Extracción de los terceros molares incluidos (Muelas de juicio)
¿Por qué es tan frecuente la inclusión de las muelas del juicio?
Los problemas en la erupción de los terceros molares son muy frecuentes, y esto es debido a que en la evolución del hombre, el tamaño del maxilar superior y de la mandíbula ha ido disminuyendo más rápidamente que el número de dientes. Esto produce una falta de espacio que impide la normal erupción de éstos.
¿Por qué está indicada la extracción de las muelas del juicio incluidas?
La importancia de extraer las muelas del juicio incluidas radica en que estos dientes son una “bomba de relojería”, que pueden empezar a dar problemas en cualquier momento. En su intento por salir, los molares, empujan al resto de dientes que ya están colocados en la arcada, pudiendo provocar apiñamiento y mal posición de los mismos. De igual manera, los intentos de erupción de estas muelas provocan episodios de dolor, inflamación y supuración.
Los problemas más serios ocurren cuando el saco que rodea a la muela incluida se llena con líquido y se agranda formando un quiste. El quiste crece, dañando permanentemente las muelas adyacentes, el hueso circundante y los nervios. En raras ocasiones, si el quiste no es tratado se puede formar un tumoren sus paredes y quizás sea necesaria una intervención quirúrgica más seria para eliminarlo.
¿Cuándo es el mejor momento para extraer las muelas del juicio?
Siempre es mejor realizar la extracción cuando no existe sintomatología ni molestias, ya que el postoperatorio es mejor. Como los dientes extraídos antes de los 20 años tienen raíces menos desarrolladas, se recomienda que las personas de entre 16 y 19 años acudan al odontólogo para que el profesional evalúe la necesidad de extraer sus muelas del juicio. Como las raíces no se han formado completamente, el hueso circundante es más suave y hay menos posibilidades de dañar nervios y otras estructuras cercanas. La extracción de las muelas de juicio a una edad posterior es más compleja porque las raíces están desarrolladastotalmente (pueden involucrar el nervio) y el maxilar es más denso.
¿Cómo se realiza la extracción de una muela del juicio incluida?
La extracción quirúrgica de los molares es una intervención que habitualmente se realiza con anestesia local, realizándose la extracción de una hasta las cuatro muelas, aunque normalmente se realiza primero las de un lado y después las del otro lado. Sólo en casos muy seleccionados se requiere realizar una sedación intravenosa complementaria.
Como la muela del juicio no ha erupcionado normalmente en la boca, suele ser necesario hacer un pequeño corte en la encía que la cubre. En ocasiones también es necesario eliminar algo de hueso que rodea la muela del juicio, o bien cortar la muela en dos o tres fragmentos. Una vez se ha extraído, la encía se repone con puntos.
¿Cómo es el postoperatorio?
El postoperatorio viene determinado por la posición de los molares y el tipo de intervención. El cirujano valorará su caso, y le detallará con la mayor exactitud el postoperatorio.
Generalmente la extracción de los molares implica un edema (hinchazón) postoperatorio que puede ser de leve a moderado, entre uno y tres días. Durante estos días deberá seguir una dieta blanda, y el grado de edema determinará el momento de volver a su vida normal. Durante las primeras horas la aplicación de hielo local reducirá la hinchazón postoperatoria. Deben seguirse estrictamente las pautas de higiene indicadas por el odontólogo y evitar el enjuague violento o demasiado vigoroso en las primeras 24 horas.
Generalmente se realiza en los caninos (colmillos) superiores, ya que después de los terceros molares, son los dientes que con mayor frecuencia presentan problemas de erupción, o no llegan a erupcionar quedando incluidos en el hueso.
¿Por qué se debe hacer la fenestración en los caninos incluidos?
Los caninos son dientes muy importantes en la arcada dental, por ser dientes muy fuertes y que dirigen a la boca en sus movimientos, por lo que se deben hacer todos los procedimientos para poder obtener su erupción. La extracción del canino incluido se debe considerar como la última alternativa cuando el resto de tratamientos para obtener su erupción no consiguen el resultado deseado.
¿Cuándo hay que realizar la fenestración de un canino incluido?
Generalmente la erupción del canino se produce alrededor de los 13 años. Sin embargo, es aconsejable no esperar a esta edad y realizar una ortopantomografía (radiografía panorámica de la boca) a los 8-9 años para comprobar que el niño presenta todos los dientes y que no existen obstáculos a la erupción.
¿Cómo se realiza la fenestración?
La fenestración requiere de un tratamiento coordinado entre el cirujano bucal y el ortodoncista. El cirujano debe realizar una pequeña ventana en la encía (fenestrar) que permita al ortodoncista colocar un bracket para traccionar del diente hasta la arcada. Previamente el ortodoncista habrá creado el espacio para el diente en la arcada mediante aparatología, que a la vez servirá como punto de apoyo para el movimiento de tracción.
La fenestración requiere de un tratamiento coordinado entre el cirujano bucal y el ortodoncista. El cirujano debe realizar una pequeña ventana en la encía (fenestrar) que permita al ortodoncista colocar un bracket para traccionar del diente hasta la arcada. Previamente el ortodoncista habrá creado el espacio para el diente en la arcada mediante aparatología, que a la vez servirá como punto de apoyo para el movimiento de tracción.
¿Qué son los frenillos bucales?
Los frenillos son unos pliegues de la mucosa que unen dos superficies contiguas, y que en determinadas situaciones pueden causar problemas ortodóncicos, fonéticos, periodontales y protésicos, debido a variaciones en su forma, tamaño y posición. Según su localización se clasifican en:
1) Frenillo labial superior
2) Frenillo labial inferior
3) Frenillo lingual
¿Qué problemas pueden producir los frenillos?
Cuando el frenillo labial superior es demasiado grueso y se inserta demasiado abajo (cerca de los incisivos), puede producir una separación anormalmente grande entre los incisivos superiores, así como, en casos extremos, dificultad para mover el labio superior. Esta separación entre los dientes ocasiona además alteraciones de la fonética del paciente produciendo un sonido balbuceante o de silbido por causa del espacio existente, aunque este problema ocurre en casos muy severos.
El frenillo labial inferior ocasiona muchas menos alteraciones que el superior, entre las que destaca la retracción gingival y la gingivitis, debido a la imposibilidad del paciente en hacer una higiene bucal correcta.
El frenillo lingual puede ser excesivamente corto, produciendo una serie de alteraciones que van a dificultar el desarrollo normal del niño:
1) Alteraciones del lenguaje y del habla: el frenillo lingual corto, en algunos casos, dificulta la elevación normal de la punta de la lengua para la pronunciación de los sonidos /t/, /d/, /n/, /l/ y /rr/. No obstante, los niños se adaptan con facilidad a este problema y su pronunciación llega a ser aceptable. Se considera que la alteración es importante cuando:
– La punta de la lengua no puede sobresalir más allá de los dientes o del borde de las encías.
– Cuando la punta de la lengua tenga una muesca al sacar la lengua al máximo de la boca.
2) Dificultades en la lactancia y deglución: un frenillo lingual corto favorece la persistencia de una deglución atípica, con una posición de la lengua avanzada entre los incisivos. Esto puede producir un colapso para el crecimiento del maxilar superior y alteraciones en la mordida de la boca. En bebés la lactancia podría verse comprometida.
3) Alteraciones en relación con la prótesis: un frenillo anormalmente corto o con una inserción demasiado arriba, puede comprometer la estabilidad de una prótesis removible inferior.
4) Otras alteraciones: puede traumatizarse el frenillo lingual por el contacto con los incisivos inferiores y formarse una úlcera o incluso llegar a desgarrarse por completo.
¿Qué es la cirugía periapical?
Algunos pacientes presentan lesiones en el hueso maxilar o mandíbula alrededor de una o varias raíces que crecen destruyendo el hueso de soporte del diente y son responsables de dolores e infecciones.
Estas lesiones se denominan granulomas y quistes y su origen está en una infección dental crónica (mantenida). Cuando esas lesiones son de pequeño tamaño, el tratamiento se realiza mediante endodoncia del diente causal. Normalmente la endodoncia soluciona el problema, aunque no ocurre en todos los casos.
Cuando la endodoncia no ha permitido la curación de la lesión, habitualmente está indicada la repetición de la endodoncia (re endodoncia). Si ésta no controla la evolución de la lesión estaría indicada una cirugía periapical. La cirugía periapical consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión que se encuentra al final de la raíz del diente, junto con la sección de la parte final de la raíz. Normalmente se acompaña de la realización de una pequeña preparación al final de la raíz seccionada y obturación de la misma con cemento especial.
¿Cuándo está indicada la cirugía periapical?
Está indicada ante una lesión periapical que no ha respondido a la endodoncia y reendondoncia del diente, o anomalías anatómicas en la raíz del diente que impiden que la endodoncia sea efectiva. En algunas ocasiones, el diente que precisa una reendodoncia contiene elementos retentivos como pernos que son difíciles de levantar, por lo que también estaría indicada la cirugía periapical.
¿Qué alternativas hay a este tratamiento?
Una lesión periapical sin tratamiento suele producir infecciones de repetición y aumento de tamaño, destruyendo mayor cantidad de hueso afectado a los dientes adyacentes.Cuando la lesión periapical no ha respondido a la endodoncia quedan dos alternativas: la extracción del diente causal (exodoncia) con extirpación de la lesión y la cirugía periapical.
La ventaja de la exodoncia es que es curativa en la mayoría de los casos. La desventaja es que supone pérdida del diente, que deberá ser restaurado mediante prótesis, puente o implantes.La ventaja de la cirugía periapical es que puede permitir conservar el diente. La desventaja es que no es curativa en todos los casos, y que si no detiene la infección, puede ser necesaria al final la extracción del diente.
¿Cómo se realiza la intervención?
Esta intervención se realiza bajo anestesia local. El cirujano extirpa la lesión localizada al final de la raíz, elimina la parte final de la misma y realiza un sellado de la punta de la raíz. Finalmente se suturan las incisiones y se realiza radiografía de control.
¿Qué pronóstico tiene el tratamiento?
El pronóstico de la cirugía periapical depende del muchos factores: sellado de los conductos por la endodoncia, tamaño de la lesión periapical, presencia de lesiones periodontales acompañantes, número de raíces del diente afecto, etc. El cirujano le informará del pronóstico de su caso en particular.
¿Qué son los Torus?
Los torus son unos agrandamientos benignos del hueso que pueden aparecer en la parte interior de la mandíbula o en el paladar. Este agrandamiento puede consistir en una única formación ósea o múltiples “callos” óseos.
¿Está indicada la extirpación de los torus?
La extirpación habitualmente no es necesaria, a menos que interfiera con la colocación de una prótesis removible. Con menor frecuencia, los torus pueden hacerse excesivamente grandes, produciendo alteración en el habla y ulceración de la mucosa. En este caso también estaría indicada su extirpación.